tecnicas de obturación en endodoncia

TÉCNICAS DE OBTURACIÓN CON GUTAPERCHA

Se utilizan muchos métodos de obturación del conducto radicular utilizando gutapercha y sellador. Algunos ya son antiguos y muy probados exitosamente, otros son nuevos y se espera el juicio del tiempo sobre ellos.

Existen cuatro métodos básicos para obturar el sistema canalicular de la raíz con gutapercha y sellador:

1. compactación de la gutapercha fría
2. compactación de la gutapercha que ha sido suavemente calentada en el canal y compactada fría
3. compactación de la gutapercha termoplástica, inyectada en el canal y compactada fría
4. compactación de la gutapercha reblandecida por medios mecánicos y que ha sido colocada en el canal.

Existen numerosas variaciones sobre estos cuatro modos básicos, destacándose algunas de las aproximaciones actuales más creativas en tantas otras técnicas.

Algunas de las técnicas más usuales son:

1. condensación lateral (compactación en frío)
2. condensación vertical (gutapercha caliente)
3. condensación seccional
4. compactación (técnica McSpadden)
5. técnica termoplastificada o inyectables (Obtura II, Ultrafil)
6. gutapercha químicamente plastificada (cloropercha, eucapercha, xilopercha)
7. cono único.
8. técnica con ultrasonido.
9. Thermafil (Dentsply Maillefer)
10. System B (Analytic Technology)
    
    

Todos los métodos utilizan la característica física de la gutapercha denominada plasticidad o fluidez. La plasticidad es inversamente propor­cional a la viscosidad y puede ser definida como la habilidad de deformarse y fluir alejándose de una fuerza proyectada contra su masa.

(Grossman, 11a ed. pág. 243)

1. Técnica de obturación con gutapercha por condensación lateral.

A. Instrumental (Weine, 2nd ed. pág. 250)

• Espaciadores o condensadores laterales (MA-57, D-11, D-11T, etc.)
• Espaciadores de dedo.
• Glick No. 1 o instrumento para materiales plásticos.
• Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material (Weine, 2nd. ed. pág. 250)

• Conos o puntas de gutapercha estandarizados
• Conos de gutapercha convencionales o accesorios
• Sellador de conductos.

C. Procedimientos.

Resumen de la técnica:

1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca con una punta de papel.

2. Se elige un cono de gutapercha estandarizada del mismo calibre que la lima más amplia que fue utilizada hasta la longitud de la conductometría (lima maestra), desinfectándola con hipoclorito de sodio.

3. Se introduce la punta de gutapercha al conducto hasta la longitud de trabajo (conductometría) y se verifica su ajuste vertical y lateral con sensación de resistencia táctil y radiográficamente (prueba de punta).

4. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo.

5. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante lima o léntulo. La consistencia es parecida a la del cemento que se utiliza para cementar prótesis fija, que hace hebra al separarlo de la loseta. La cantidad que se introduce es tal que la pared del conducto quede recubierta en su totalidad.

6. Con un poco de cemento sellador en la punta del cono se introduce nuevamente al conducto con movimientos de vaivén hasta que llegue a la marca que se hizo (paso 4).

7. Utilizando un espaciador, se produce lateralmente lugar para introducir una punta de gutapercha accesoria (no estandarizada) con un poco del cemento sellador. Se repite este paso hasta que se llena el conducto.

8. Se toma una radiografía (prueba de obturación o de penacho) con objeto de verificar si existen espacios o sobreobturación. En caso de estar todo correcto, se continua con los pasos siguientes.

9. Se corta el exceso de los conos de gutapercha (penacho sobresaliente de la cámara pulpar) con un instrumento Glick 1 caliente haciendo condensación vertical con el lado obturador del mismo Glick 1.

10. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza.

11. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente.

12. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial).

CONDENSACIÓN LATERAL MODIFICADA (CLM) (Silva Herzog, D. et al. "Evaluación de diferentes técnicas de obturación en endodoncia" Rev. Endodoncia. Vol. 12 Num 5 Jul-Sep 1994. Págs. 125-132) (Silva Herzog, D y Alvarado M. Evaluación a largo plazo de la técnica de condensación lateral modificada. Rev. Esp. Endodoncia. 4, III (87-94) 1986)

Ésta implica la existencia de una técnica anterior que es la condensación lateral, a la cual se le hizo modificaciones para mejorar su instrumentación, obturación y sellado.

Diferentes investigadores han modificado la técnica, según su criterio y experiencias. En el caso particular nos referimos a la modificación hecha por el Dr. Daniel Silva Herzog en 1972 (publicada en 1986).

Dentro de las modificaciones en la técnica, podemos destacar lo siguiente:

Para lograr la correcta limpieza del conducto se recomienda realizar la instrumentación para pulpas vitales con tres números que trabajen, y para las necróticas cuatro instrumentos progresivos; es importante señalar que el mínimo para instrumentarlos es la lima 30, y que durante la instrumentación, al estarlo haciendo con la lima 25, es el momento de usar las fresas Gates Glidden con el fin de lograr la conformación de los tercios medio y gingival, logrando de esta manera una simplificación en la preparación del tercio apical, ya que el empleo de instrumentos mecánicos hicieron lo propio, y de esta forma la instrumentación telescópica se abrevia notablemente.

• la instrumentación mínima es a 30 con limas tipo K, con excepción de la última que entra para alisamiento final de las paredes del conducto, donde se usa una lima Hedstrom de menor diámetro que la última que llegó a odontometría.

• después de ajustar la punta principal a la longitud de conductometría, el condensador y la primera punta accesoria debe llegar 1 mm menos que la principal

• cada punta accesoria se sumerge dos o tres segundos en xilol antes de colocarle sellador y llevarla al conducto, con el fin de formar una masa de gutapercha más homogénea y única.

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2. Técnica de obturación con gutapercha por condensación vertical (gutapercha caliente, termodifusión, técnica de Schilder)

Ideada por Schilder en 1967, esta técnica consiste en obturar con gutapercha reblandecida mediante un espaciador caliente y condensada verticalmente (en frío) mediante condensadores o atacadores endodóncicos de extremo plano (Pumarola, 331)

A. Instrumental.

• Condensadores o atacadores de Schilder (8 al 12)

• Transportadores de calor que pueden ser...

  • Manuales con lámpara de alcohol o gas

  • Touch & Heat

  • System B

• Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.

• Conos de gutapercha convencionales o accesorios

• Las puntas estandarizadas de gutapercha no se utilizan en esta técnica por dos motivos. Primero, el conducto suele haber sido preparado por la conformación en telescopio y las puntas hechas para ajustarse a los diferentes tamaños del instrumento no serán iguales a la forma del conducto. Segundo, las puntas de gutapercha no estandarizadas se fabrican con mayor divergencia de la punta al extremo, lo que significa una mayor masa de gutapercha para absorber calor y presión vertical.(Ingle, 3a ed. pág. 271)
  

• Sellador de conductos.

C. Procedimientos.

Resumen de la técnica:

1. Una vez concluida la preparación biomecánica del conducto correctamente, se irriga y se seca con una punta de papel.
2. Se miden los obturadores de Schilder que se van a emplear primero, esto es, los de diámetro mas amplio que quepan en el conducto (Pasos C, D, E en el dibujo)
3. Se elige una punta de gutapercha no estandarizada que ajuste aproximadamente en el tercio apical (Paso A, en el dibujo)
4. Se le cortan a dicho cono 2 o 3 mm de la punta, se coloca en el conducto y se toma una radiografía. El resultado es satisfactorio cuando la punta ajusta en el conducto 2 o 3 mm antes del ápice. (Paso B, en el dibujo)
5. Se marca o se corta el cono de gutapercha a nivel del borde oclusal externo (Paso B, en el dibujo).
6. Se mezcla el cemento sellador y se coloca en el conducto mediante una lima. En este caso el cemento tiene una consistencia mucho mas espesa que en la técnica de condensación lateral y la cantidad que se introduce es mucho menor.

7. Con muy poco cemento sellador en la punta del cono, se introduce nuevamente al conducto con movimientos de vaivén para que fluya el exceso de cemento, hasta que llegue a la marca (paso F en el dibujo).

8. Con un instrumento Glick 1 caliente se corta el exceso del cono de gutapercha que sobresale del conducto radicular y con el lado del obturador del mismo instrumento Glick 1 se ejerce una condensación vertical.

9. Con el instrumento transportador de calor mas grueso y calentado al rojo cereza, se retira una porción de la gutapercha al introducirlo en la masa del material e inmediatamente se condensa verticalmente con los obturadores de Schilder fríos y de la medida adecuada. Se repite esta operación disminuyendo el tamaño de los transportadores de calor y de los obturadores para no tocar, en lo posible, las paredes laterales del conducto.

10. Se toman radiografías transoperatorias para verificar que la masa plastificada de gutapercha esta llenando el espacio del tercio apical del conducto.

11. El resto del conducto se obtura con trozos de gutapercha que se reblandecen en la flama colocándolos en el conducto y obturándolos verticalmente.

12. Limpiar la cámara pulpar de los restos de cemento sellador y gutapercha humedeciendo una torunda en cloroformo o xylol para completar la limpieza.

13. Sellar la cámara pulpar con un cemento temporal para posteriormente restaurarlo definitivamente.

14. Retirar el dique de hule y tomar dos radiografías finales (ortorradial y distoradial).

Ventajas de esta técnica:

Las obturaciones mas compactas y que fluyen hacia los espacios mas inverosímiles, pueden lograrse con este método.

Con esta técnica se consigue obturar el conducto con más densidad de gutapercha y obliterar más conductos accesorios y secundarios que con la condensación lateral. (Pumarola, 331)

Desventajas de esta técnica (Ingle, 3a ed. pág. 273):

1. Difícil de ejecutar, por lo que existe la posibilidad real de que se forme un grupo elitista en torno a la técnica.

2. Tiempo largo necesaria para aplicarla.

3. Como requiere una preparación tan divergente, los dentistas restaurado­res temen que el diente se debilite. Cuando se intenta colocar un poste en el conducto ensanchado, existe poca posibilidad de emplear un poste paralelo, el cual se ha demostrado es el mas retentivo y seguro.

4. La técnica introduce demasiado esfuerzo en el diente, lo cual provoca tensiones que serán aliviadas por la fractura vertical.

5. Genera demasiado calor por el uso constante de instrumentos calientes para ablandar la masa de gutapercha.

6. Insistencia de algunos facultativos en que se forme un "botón" de material extruído por el agujero apical o los agujeros accesorios.

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3. Técnica de obturación con gutapercha por condensación seccional (Grossman, 11th. ed. pág. 247)

Deriva su nombre del uso de una sección de un cono de gutapercha para obturar una sección del conducto radicular.

A. Instrumental.

• Condensadores verticales.

• Lámpara de alcohol o gas.

• Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.

• Conos de gutapercha estandarizados.

• Sellador de conductos.

• Eucaliptol.

C. Procedimientos.

La pared del conducto se recubre con sellador. Un condensador que pueda ser insertado a 3 o 4 mm del ápice es calentado en un esterilizador de sal por 10 segundos. Un cono de gutapercha del numero del conducto preparado se corta en secciones de 3 o 4 mm de largo. La sección apical se monta en el condensador caliente y es llevado al conducto a la profundidad ya medida y es condensado verticalmente. Se separa cuidadosamente el condensador para evitar desalojar la gutapercha y se toma una radiografía para revisar la posición del cono. La siguiente sección se sumerge en eucaliptol, se calienta ligeramente sobre la flama y se añade a la sección previamente colocada bajo presión vertical para condensar la obturación. Todo el conducto se llena de esta manera.

Ventajas de esta técnica:

• Obtura el conducto tanto lateral como apicalmente.

Desventajas de esta técnica:

• Consume demasiado tiempo.

• Es difícil retirar la gutapercha si se sobreobtura.

• Es difícil lograr una condensación sin espacios entre las secciones de gutapercha.

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4. Técnica de obturación con gutapercha por compactación (técnica McSpadden o condensación termática o termomecánica). (Grossman, 11th. ed. pág. 249)

El método de compactación introducido por McSpadden en 1979 utiliza el calor para disminuir la viscosidad de la gutapercha y aumentar su plastici­dad. El calor es creado rotando un instrumento compactante en un contrángulo de baja velocidad a 8,000 a 10,000 r.p.m. junto a conos de gutapercha dentro del conducto. El compactor o compactador cuyas espirales son parecidas a las de una lima Hedström invertida, genera un calor friccional que obliga a la gutapercha reblandecida hacia la zona apical y lateral.

A. Instrumental.

• Compactadores McSpadden

• Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material.

• Conos de gutapercha estandarizados o accesorios.

• Sellador de conductos.

C. Procedimientos.

Utilizando la técnica de retroceso, el conducto debe ser ampliado por lo menos hasta el numero 45. Se insertan los conos de gutapercha cortos del ápice y junto un compactador de acuerdo al ancho y largo del conducto, entre la pared del conducto y el cono de gutapercha. Se lleva el compactador hasta 1.5 mm antes del ápice, esto evita sobreobturar el conducto.

Ventajas de esta técnica:

• Facilidad de elección e inserción del cono de gutapercha.

• Poco tiempo para la técnica.

• Obturación rápida tanto lateral como apical del conducto incluyendo espacios irregulares si se utiliza sellador.

Desventajas de esta técnica:

• Imposibilidad de utilización en conductos angostos.

• Frecuente fractura de compactadores.

• Frecuente sobreobturación.

• Encogimiento de la gutapercha cuando se enfría.

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5. Técnica de obturación con gutapercha termoplastificada (Cohen, 3a ed. pág. 313)

La obturación del conducto mediante el uso de gutapercha termoablandada inyectable juntamente con una jeringa de presión fue introducido en 1977. Posteriormente se han ingeniosos sistemas de inyección a baja temperatura (70°C) y es posible que en un futuro no lejano el relleno de conductos consista en la inyección de un material obturador ideal.

A. Instrumental.

• Unidad PAC-160 (Whaledent International)

• Sistema Ultrafil (Hygienic Corporation)

• Sistema Obtura (Unitek)

B. Material.

• Cánulas de gutapercha del sistema Ultrafil

• Conos de gutapercha.

C. Procedimientos generales.

La inyección debe ser administrada suavemente y con firmeza. En general, son necesarios de 15 a 30 segundos para rellenar la mayoría de los conductos sin que se requiera condensación manual.

El disparador de la jeringa es comprimido lentamente y liberado con el fin de expulsar un poco de gutapercha a través de la aguja antes de insertarla en el conducto hasta una distancia de 6 a 8 mm del extremo apical. A medida que la gutapercha obtura el conducto, la presión retrograda creada por la gutapercha de flujo libre gradualmente empujara la aguja hacia el exterior del conducto.

Se distinguen dos sistemas: Obtura II de Texceed o de alta temperatura y Ultrafil de Hygienic o de baja temperatura (Pumarola, 336).

1. Obtura II. Se inyecta gutapercha a 160ºC en el interior del conducto mediante una pistola, aunque la gutapercha sale por la punta a 62-64 ºC. Permite obtener buen sellado apical, pero conlleva riesgo de sobreextensión de la gutapercha, a la vez que de subobturación por uso inadecuado.

2. Ultrafil. Se inyecta gutapercha calentada a 70ºC, dispensada en una cánula y transportada al conducto mediante una pistola. La técnica de aplicación es muy rápida, si bien hace falta acostumbrarse al tacto de la pistola. Algunos trabajos sugieren una capacidad de sellado semejante a la obtenida con técnicas de obturación más usuales.

Entre las ventajas posibles de estas técnicas está la reducción de riesgo de fracturas verticales, al no ejercerse presión en la inyección del material de obturación. No obstante, esta posibilidad está en discusión.

Trifecta. Ésta es una técnica de obturación que combina el Sistema Successfil con el Ultrafil. Se inicia por la colocación de muy poca gutapercha sobre una lima y se lleva al interior del conducto. Alcanzada la longitud de trabajo, se retira la lima por rotación antihoraria, y se acaba entonces de rellenar el conducto con Ultrafil. Aunque teóricamente reduce el riesgo de sobreextensión de la gutapercha, no parece mejorar el sellado apical (Pumarola, 336)

6. Técnica de obturación con gutapercha químicamente plastificada o Soludifusión (cloropercha, eucapercha, xilopercha) (Grossman, 11th.ed. pág. 250).

La gutapercha puede ser plastificada por solventes tales como cloroformo, eucaliptol o xylol. La gutapercha resultante ligeramente viscosa y muy plástica puede ser forzada en conductos finos y tortuosos donde otros tipos de conos sólidos no pueden ser introducidos. La eucapercha ha sustituido a la cloropercha puesto que esta ultima ha sido denunciada como carcinogénica. La eucapercha es una pasta hecha por la solución de gutapercha en el aceite de eucalipto caliente (eucaliptol)

A. Instrumental.

• Espaciadores y obturadores.

B. Material.

• Conos de gutapercha.

• Solvente de la gutapercha.

C. Procedimientos.

Debido a que el aceite de eucalipto no disuelve la gutapercha tan rápidamente como lo hace el cloroformo, el cono de gutapercha reblandecido puede ser usado para pincelar la pared del conducto radicular con una capa delgada de eucapercha. Después el mismo cono puede ser reintroducido y comprimido con espaciadores y condensadores para sellar el tercio apical, los conductos laterales y accesorios.

Ventajas de esta técnica:

• Obturación de conductos delgados y con anatomía aberrante.

• Obturación de conductos laterales y accesorios.

Desventajas de esta técnica:

• Falta de control apical y frecuente sobreobturación.

• Por tanto, irritación periapical.

• Encogimiento de la gutapercha una vez evaporado el solvente.

• Por tanto, el sellado apical y lateral no son perfectos.

7. Técnica de obturación con cono único de gutapercha. (Lasala, 3a ed. pág. 406).

Indicada en los conductos con una conicidad muy uniforme, se emplea casi exclusivamente en los conductos estrechos de premolares, vestibulares de molares superiores y mesiales de molares inferiores.

A. Instrumental.

• Equipo para mezclar el sellador y llevarlo al conducto.

B. Material (Weine, 2nd. ed. pág. 250)

• Conos o puntas de gutapercha estandarizados

• Sellador de conductos

C. Procedimientos.

La técnica no difiere de la descrita para la obturación con punta de plata, revestida del cemento de conductos cumple el objetivo de obturar completamente el conducto. Por tanto, los pasos de selección del cono, conometría y obturación son similares a los ya descritos.

8. Técnica de obturación con el uso de ultrasonido (Cohen 3a ed. pág. 311)

Moreno de México, utilizo una unidad de raspaje ultrasonido (Cavitron o Cavi-Endo de Denstsply) con el fin de proporcionar calor para maleabilizar la gutapercha y obtener un mayor grado de compactación.

A. Instrumentos

• Cavitron con punta PR 30

• Cavi-Endo

• Espaciadores

B. Material.

• Conos de gutapercha estandarizados.

C. Procedimientos.

La lima acoplada a la entrada PR 30 de la unidad ultrasónica es colocada a lo largo del cono de gutapercha primario y es introducida hasta una distancia de 5 mm menos que la longitud operatoria. La energía térmica ultrasónica liberada por el movimiento vibratorio de la lima ablanda la gutapercha. Cuando se retira la lima se inserta de inmediato el espaciador con el objeto de crear espacio para la colocación de conos auxiliares.