Manual de terapéutica antimicrobiana en estomatología.

farmacologia odontologiaArtículo de Investigación:
Es incuestionable que uno de los avances más notables del presente siglo en la historia de la medicina ha sido, sin dudas, el descubrimiento y desarrollo de los antibióticos. Más aún, la terapéutica antimicrobiana, sin saber que era tal, es mucho más antigua. Los chinos ya conocían hace más de 500 años las propiedades terapéuticas de la cáscara enmohecida de la soja aplicada a carbuncos, forúnculos e infecciones similares, y usaban este material como tratamiento estándar para estas afecciones.



PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Uso de los preparados antimicrobianos
La decisión de iniciar la quimioterapia antimicrobiana se debe tomar después de valorar cuidadosamente las circunstancias clínicas. Los antimicrobianos poseen efectos adversos potencialmente graves y suelen ser costosos. Además, el empleo indiscriminado de antibióticos determina la aparición de resistencias, problema que mejora con su uso más selectivo. En los pacientes que requieren tratamiento antimicrobiano, existen diversos factores que deben tenerse en cuenta para elegir la pauta más adecuada.6

1. Elección del tratamiento antimicrobia-no inicial
Generalmente, no se conoce el germen infectante en el momento de comenzar el tratamiento, por lo cual debe iniciarse un tratamiento empírico contra los patógenos más frecuentes o probables. Luego se modificará el tratamiento en función de la evolución del paciente y los resultados del laboratorio.

A. Tinción de Gram: todo el material potencialmente infectado se debe examinar mediante una tinción de Gram al principio. Generalmente se puede establecer un diagnóstico etiológico rápido de presunción mediante un cuidadoso examen que resulta esencial para interpretar los posteriores resultados del cultivo.

B. Patrones de sensibilidad local: también se deben conocer para elegir el tratamiento empírico, pues varían considerablemente entre las comunidades y entre los hospitales.

C. Cultivo: es fundamental para el diagnóstico exacto y para el antibiograma. Las muestras obtenidas para cultivo se deben enviar de inmediato al laboratorio, ya que cualquier retraso facilita la destrucción de los gérmenes de crecimiento difícil y permite la excesiva proliferación de la flora contaminante. Si se sospecha la presencia de gérmenes que precisan condiciones especiales de crecimiento, debe realizarse una consulta al laboratorio de microbiología para garantizar el transporte y procesamiento adecuado de la muestra. Siempre que se sospechen anaerobios, las muestras deben enviarse en condiciones anaerobias y cultivarse lo antes posible.

D. Antibiograma: las pruebas de sensibilidad permiten elegir de una forma racional los preparados antimicrobianos. Las pruebas de sensibilidad mediante difusión en disco son las más utilizadas habitualmente. Cuando se sospecha una infección grave, como una endocarditis infecciosa, conviene cuantificar además la concentración del fármaco que inhibe y destruye el patógeno. La concentración mínima del fármaco que previene el crecimiento de un determinado inóculo del patógeno aislado es la concentración inhibitoria mínima (CIM), mientras que la concentración mínima que destruye el 99,9 % del inóculo es la concentración bactericida mínima (CBM). Generalmente, la CIM y CBM de los antibióticos bactericidas es similar. La actividad antimicrobiana del suero de un paciente tratado se mide determinando el título bactericida del suero. En general, las infecciones intravasculares se tratan de manera adecuada cuando el valor sérico máximo del título bactericida del suero es de 1:8 ó más.

E. Muestras de suero obtenidas en la fase aguda: son útiles cuando no existe mucha seguridad diagnóstica. El suero se debe recoger y congelar hasta que se obtenga otra nueva muestra en la fase de convalescencia. La demostración de un título serológico elevado o de una variación del título frente a un determinado agente infeccioso puede resultar diagnóstica, sobre todo en las neumonías atípicas, micosis sistémicas como la histoplasmosis o la coccidioido-micosis, vasculitis infecciosa, procesos virales y enfermedades parasitarias.6
2. Estado clínico del huésped
La situación clínica del paciente determina la rapidez con que debe instaurarse el tratamiento, así como la vía de administración y el tipo de tratamiento aplicado. Deben examinarse en todos los pacientes la estabilidad hemodinámica, la presencia de infecciones rápidamente progresivas o que pueden comprometer la vida del paciente y la posibilidad de que existan inmunodeficiencias.

A. Momento de comenzar el tratamiento antimicrobiano: si la situación clínica del paciente es aguda, el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente después de obtener los correspondientes cultivos. En cambio, si la situación del paciente es estable, se puede aplazar el tratamiento varios días hasta que se conozcan los resultados del cultivo y del antibiograma, con lo que se evitan las reacciones adversas por el empleo de medicación innecesaria. El tratamiento urgente está indicado en los pacientes con fiebre y neutropenia, asplenia o inmunosupresión de cualquier otra naturaleza. La sepsis, la meningitis y las infecciones progresivas por anaerobios o necrosantes deben tratarse de inmediato con antibióticos.

B. Vías de administración: los pacientes con infecciones graves deben recibir tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Si la situación no es tan urgente, suele ser suficiente el tratamiento por vía intramuscular u oral. El tratamiento por vía oral es correcto si el paciente lo tolera bien y se alcanzan concentraciones adecuadas en el foco de infección.

C. Tipo de tratamiento: el tratamiento bactericida está indicado en los pacientes con compromiso inmunológico o infecciones muy graves, así como cuando se alteran las defensas regionales del huésped, como sucede en casos de endocarditis, meningitis y osteomielitis. Las demás infecciones se pueden tratar de la misma manera con antibióticos bactericidas o bacteriostáticos.

D. Enfermedades renales o hepáticas: el metabolismo y la excreción renal y hepática son vías esenciales de eliminación de los antibióticos. Algunos preparados como los aminoglucósidos se eliminan por el riñón y la dosis debe reducirse considerablemente en los pacientes con insuficiencia renal. Del mismo modo, es necesario reducir la dosis en los pacientes con hepatopatías significativas cuando se administren fármacos que se eliminan o metabolizan en este órgano. Los fármacos que se eliminan fundamentalmente por el riñón son muy útiles en los pacientes con hepatopatías. La determinación de los niveles séricos ayuda especialmente al tratamiento de los pacientes con insuficiencia hepática o renal.

E. Embarazo y puerperio: aunque no existe ningún antibiótico totalmente seguro en el embarazo, las penicilinas y las cefalosporinas son los más utilizados. Las tetraciclinas y las quinolonas están específi-camente contraindicadas y las sulfamidas y aminoglucósidos no se deben utilizar si se dispone de otra alternativa. En general la dosis de la mayoría de los antibióticos se aumenta para compensar el mayor volumen de distribución materna en el embarazo. Por otra parte, casi todos los antibióticos que se administran en dosis terapéuticas se excretan por la leche materna y deben utilizarse con precaución en madres lactantes.6


3. Interacciones medicamentosas.
La posibilidad de incompatibilidad en solución o de interacciones medicamen-tosas en vivo deben considerarse siempre que se prescriba un nuevo fármaco.6
4. Combinaciones de antimicrobianos.
El empleo de varios antimicrobianos está justificado en los pacientes en estado crítico siempre que:

* Se desconozca la identidad del germen infectante.
* El patógeno sospechado muestra una sensibilidad variable a los antibióticos.
* La morbilidad o mortalidad aumentan de forma significativa si no se inicia el tratamiento antibiótico.
* Las combinaciones de antibióticos están específicamente indicadas:
* Cuando se desea obtener un efecto sinérgico.
* En el tratamiento por las infecciones probablemente causadas por varios patógenos.
* Para prevenir la aparición de resistencia a los antimicrobianos.

Facultad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"
Rev Cubana Estomatol 1999;36(2):103-50

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